職工姓名

性別

出生日期

年月日

身份證號(hào)碼

聯(lián)系電話

家庭地址

郵政編碼

工作單位

聯(lián)系電話

單位地址

郵政編碼

職業(yè)、工種或工作崗位

參加工作時(shí)間

事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因

診斷時(shí)間

受傷害部位

職業(yè)病名稱(chēng)

接觸職業(yè)病

危害崗位

接觸職業(yè)病

危害時(shí)間

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述（可附頁(yè)）

申請(qǐng)事項(xiàng)：

申請(qǐng)人簽字：

年月日

用人單位意見(jiàn)：

經(jīng)辦人簽字

（公章）

年月日

社

會(huì)

保

險(xiǎn)

行

政

部

門(mén)

審

查

資

料

和

受

理

意

見(jiàn)

經(jīng)辦人簽字：

年月日

負(fù)責(zé)人簽字：

（公章）

年月日

備注：

填表說(shuō)明：

1、用鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、受傷害部位一欄填寫(xiě)受傷害的具體部位。