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甲方： ，性別，漢族， 年 月出生，住 ，身份證號碼為 ，聯系電話：。

乙方： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 。

法定代理人： ，性別，漢族， 年 月出生，現住 ，聯系電話。

年 月 日晚上 點，甲方因夜間駕駛農用機動三輪車在倒車時，因該車輛沒有后視鏡和照明燈，且當時該車的剎車制動失靈撞倒正在玩耍的乙方，致使乙方腦組織受傷和身體多處軟組織挫傷，后在**市中心醫院治療。現甲、乙雙方根據各自的過錯程度，經充分協商，自愿達成如下協議：

一、甲方同意支付醫療費及各種人身損害賠償費用人民幣      元(大寫： 元整)給乙方。

二、乙方今后如因該次交通事故出現其他問題，甲方應在法律規定的范圍內承擔相應的責任。

三、充分考慮該次交通事故的給乙方帶來的后果，乙方承諾，    年后， 不再以此事追究甲方 的任何責任。

四、本協議書一式兩份，甲、乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

甲方：                                                                             乙方：

                                                                                 年   月   日

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