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遼寧省葫蘆島市中級人民法院

民事判決書

（2015）葫民終字第00292號

上訴人（原審被告）：某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司。

負責人：石某某

委托代理人：秦某某

委托代理人：周某某

被上訴人（原審原告）：陳某某

委托代理人：盧巖

委托代理人：陳仲江

被上訴人（原審被告）：劉學輝

被上訴人（原審被告）：葫蘆島市某某房地產開發有限公司。

法定代表人：趙某某

委托代理人：劉某某

被上訴人（原審被告）：葫蘆島市某某建筑有限公司。法定代表人：譚某某

某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司與被上訴人陳某某、劉學輝、葫蘆島市某某建筑有限公司、葫蘆島市某某房地產開發有限公司因健康權糾紛一案，不服葫蘆島市連山區人民法院（2014）連沙民初字第00138號民事判決，向本院提起上訴。本院依法組成合議庭，公開開庭審理了本案。上訴人某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司的委托代理人秦某某、周某某，被上訴人陳某某的委托代理人盧巖、陳仲江，葫蘆島市某某房地產開發有限公司的委托代理人劉某某到庭參加訴訟。被上訴人葫蘆島市某某建筑有限公司經本院合法傳喚，未到庭參加訴訟。本案現已審理終結。

原審法院查明：葫蘆島市某某房地產開發有限公司將其開發的“上東盛景41#、43#、44#樓”承包給葫蘆島市某某建筑有限公司進行施工，該工程實際施工人為劉學輝，以葫蘆島市某某建筑有限公司名義組織施工。2012年5月22日，葫蘆島市某某建筑有限公司與某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司簽訂了某某上東盛景二期41#、43#樓27377.8平方米建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險，意外傷害每人保額180000.00元，意外醫療險20000.00元，保險期限為2012年5月23日至2013年12月30日，同時約定：免賠額100.00元，賠付比例80%。2013年5月8日上午，陳某某與工友在抬板子的過程中，不慎從25層跌落到24層，而后被120接診車接入連山區人民醫院，診斷為：第11、12胸椎及第1、3要椎體骨折，右側多發肋骨骨折，住院48日，支付出診車費260.00元，支付醫療費29585.00元，此費用中劉學輝支付15000.00元。2013年10月18日，葫蘆島市公安局司法鑒定中心出具鑒定意見認為陳某某胸部損傷右側第7-11肋骨骨折，其傷殘程度為十級。葫蘆島市中級人民法院委托葫蘆島濱城法醫司法鑒定所對陳某某的傷情進行鑒定，鑒定意見為：1、陳某某多發肋骨骨折，其身體致殘程度為十級；2、陳某某脊柱骨折，其身體致殘程度為九級。陳某某系在市區臨時租房居住、以打工為業的農民工。陳某某住院期間，劉學輝雇傭他人陪護17天，其余時間由其侄子陳仲江陪護，其無固定職業。

原審法院認為：陳某某在為劉學輝提供勞務的過程中受傷，劉學輝及其掛靠的單位即葫蘆島市某某建筑有限公司應當承擔連帶賠償責任。但因該工程投保了施工人員團體意外險和醫療險，故應當按照保險合同的約定由保險公司先行賠付，不足部分由其他方承擔，本案中，葫蘆島市某某房地產開發有限公司對承包單位和實際施工人未盡到安全監管責任，亦有過錯，亦應承擔連帶賠償責任。陳某某的具體損失事項：1、醫療費29585.00元，出診車費260.00元，該院予以確認；2、誤工費，陳某某主張每天100.00元，低于建筑業標準，計算到定殘日前一天，為12900.00元（129天X100元/天）；3、護理費，可參考服務業標準，為2972.28（95.88元/天X31天，其余17天已經扣除）；4、鑒定費650.00元，該院予以確認；4、住院伙食補助費2400.00元（48天x50元/天），該院予以確認；5、傷殘賠償金，取農村與城鎮的平均值為75810.00（18050.50元X20年X21%）；6、交通費，該院酌定為200.00元；7、精神損害撫慰金，根據本案的實際情況，確定為4000.00元。綜上，陳某某的各項損失為128777.28元。依照《中華人民共和國侵權責任法》第十六條、第三十五條，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第十一條之規定，判決：

一、某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司于本判決生效后十日內賠償陳某某經濟損失89305.82元（其中醫療費15800.00元、誤工費10320.00元、護理費2377.82元、傷殘賠償金60648.00元、交通費160.00元）。二、劉學輝于本判決生效后十日內賠償陳某某經濟損失39471.46元，已經給付15000.00元，予以沖減，尚應賠付24471.46元。三、葫蘆島市某某建筑有限公司、葫蘆島市某某房地產開發有限公司對上述款項承擔連帶賠償責任。

某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司不服，向本院提起上訴稱:本案事故被保險人葫蘆島市某某建筑有限公司未報案，也未提供安監部門的事故證明，我公司不能確認陳某某的受傷與安全事故有因果關系，因此依保險合同條款約定，我公司無法予以賠償;受害人的傷情不符合保險條款約定的“人身保險殘疾程度與保險金給付比例表”中所列賠償項目，不構成此表所規定的傷殘等級，故對原審按照職工工傷標準作出的傷殘等級計算出的傷殘賠償金不予認可;依據建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款約定，我司對施工人員意外傷害保險只賠付傷殘賠償金這一項目，原審法院判決的護理費、誤工費、住院伙食補助費、交通費、鑒定費、精神撫慰金都不在人身險保險合同理賠范圍之內，不應將保險合同約定范圍之外的責任都判處由我公司承擔。綜上，請求二審法院依法改判。

被上訴人陳某某辯稱：我發生安全事故的事實清楚，證據充分，無需再提供安監部門證明;某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司對傷殘鑒定結論沒有提出異議，也未提出重新鑒定，故傷殘鑒定結論適用的傷殘等級評定標準是合法有效的;某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司認為意外傷害險只賠償傷殘賠償金這一項，原審中未提交任何證據予以證明，團體人身意外傷害保險條款中也只約定了殘疾賠償金一項怎么給付問題，而沒有約定不給付其他的賠償項目。綜上，請求二審法院駁回上訴。

被上訴人葫蘆島市某某房地產開發有限公司辯稱：建議維持一審判決。

本院經二審查明的事實與一審查明的事實一致。

上述事實，有雙方當事人陳述、住院病案、鑒定結論、一、二審庭審筆錄等載卷佐證并經庭審質證，可以確認。

本院認為:葫蘆島市某某建筑有限公司在上訴人某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司為其施工工程投保有建筑施工人員團體人身意外傷害險及附加醫療費用保險，受害人陳某某作為建筑施工工人，在保險期間內發生意外事故，依法有獲取保險利益的權利。關于上訴人某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司稱被保險人葫蘆島市某某建筑有限公司未提交建筑安全監督管理部門出具的事故證明書，給付保險金的條件不成就，應駁回對其公司訴請的上訴請求，本院認為，陳某某在工地施工中摔下受傷的事實存在，上訴人某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司在原審及本次庭審對本次保險事故發生真實性均未提出異議，雖保險公司提供的特別約定條款將受益人申領保險金的證明材料僅限定為建筑安全監督管理部門出具的意外事故證明書，但該約定限制了權利人通過其他方式證明事故發生后申領保險金的請求權，明顯違背公平和誠實信用原則，該特別約定無效，故對其上訴請求不予支持。關于本案建筑工程施工人員團體人身意外傷害保險條款雖然約定“意外傷害殘疾保險金的給付條件是：被保險人所受傷害必須符合《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》所列的殘疾程度”，但人身傷害的情況存在多樣性，《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》僅為七個等級三十四項，并未涵蓋受害人可能受到的各種傷殘，而且本案保險條款系上訴人單方制作的格式條款，根據《保險法》第十七條規定，“訂立保險合同，采用保險人提供格式條款的，保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款，保險人應當向投保人說明合同的內容”及《合同法》第四十條規定“提供格式條款一方免除其責任、加重對方責任、排除對方主要權利的，該條款無效”，上訴人作為提供格式條款一方，無證據證明其對上述加重對方責任的條款盡到了說明告知義務，故格式條款中約定的傷殘適用標準對被上訴人不產生效力。現受害人在施工期間因意外傷害事故導致九級傷殘一處及十級傷殘一處，且事發于保險期間內，上訴人某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司作為保險人依法應當在保險限額內承擔保險金的給付責任。另，上訴人劉學輝未到庭參加訴訟，按其自動撤訴處理，對其上訴請求及事實理由，本院不予審理。綜上，原審認定事實清楚，適用法律正確，程序合法，判決結果適當，上訴人的上訴理由不能成立，本院不予支持。依照《中華人民共和國民事訴訟法》第一百七十條第一款第（一）項之規定，判決如下：

駁回上訴，維持原判。

二審案件受理費1946元，由某某財產保險股份有限公司葫蘆島中心支公司負擔。

本判決為終審判決。

審　判　長　　趙紅梅

代理審判員　　張信騁

代理審判員　　王嘉莉

二〇一五年四月二十八日

書　記　員　　王　寧

糾紛  判決書