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申請人：姓名____________，性別，出生年月________年____月____日，身份證號碼聯系電話________________，住址___________市_______路_______號。

委托代理人：姓名________工作單位___________________________。

被申請人：名稱____________市____________區人民政府，地址____________市____________區____________路________號。

行政復議請求：撤銷被申請人____________市________區政府于____________年____月____日作出的________府〔____________〕________號《某某決定》的具體行政行為。

事實和理由：____________年____月____日，申請人從被申請人于____________年____月____日作出的________府〔________〕________號《某某決定》公告中獲悉，該征收決定導致申請人的房屋被征收，故與申請人具有法律上的利害關系，申請人認為，被申請人作出的涉案具體行政行為違法、錯誤，應予以撤銷，具體理由如下：

1、該征收決定所依據的土地利用總體規劃、城鄉規劃和專項規劃未廣泛征求社會公眾意見，未經過科學論證，程序違法。根據《國有土地上房屋征收與補償條例》第九條的規定，有關政府部門在制定前述規劃時并未廣泛征求社會公眾意見，并經過科學認證________……。

2、被申請人在作出征收決定前未進行社會穩定風險評估，程序違法。根據《國有土地上房屋征收與補償條例》第十二條的規定，被申請人在作出征收決定前并未進行充分的社會穩定風險評估____________……。

3、征收補償費用未足額到位、專戶存儲、專款專用。根據《國有土地上房屋征收與補償條例》第十二條的規定，但被申請人在作出房屋征收決定前，征收補償費用并未做到足額到位、專戶存儲和專款專用____________……。

綜上所述，被申請人作出的征收決定違法、錯誤，嚴重侵害了申請人的合法權益，應予撤銷。為此，申請人根據《中華人民共和國行政復議法》及《中華人民共和國行政復議法實施條例》的有關規定，依法申請行政復議，請求復議機關本著有錯必糾的原則，依法支持申請人的復議請求，以維護申請人的合法權益____________……。

此致

某某人民政府

申請人蓋章（簽名、按手印）：__________

______________年_____月____日

行政復議