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原告：
公民身份號(hào)碼/統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：
委托代理人/法定代表人：
地址：
聯(lián)系方式：
被告：
負(fù)責(zé)人：
地址：
聯(lián)系方式：
訴訟請(qǐng)求：
風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴訟請(qǐng)求必須具體﹑明確，該寫(xiě)的一定要寫(xiě)，因?yàn)槠涫玛P(guān)法院審查的范圍。但千萬(wàn)不可不加思考地亂要求，如果無(wú)相應(yīng)的證據(jù)來(lái)支持你的主張，勢(shì)必遭到敗訴的后果，通常還會(huì)因此而向法院支付相應(yīng)的訴訟費(fèi)。
另外，訴訟請(qǐng)求應(yīng)提出具體的數(shù)額，不能籠統(tǒng)地說(shuō)“賠償原告的一切損失”之類(lèi)。雖然這是沒(méi)有爭(zhēng)議的，但并不等于在提出訴訟請(qǐng)求時(shí)多多益善，比較切合實(shí)際的請(qǐng)求數(shù)額，不僅可以減收訴訟成本，降低訴訟風(fēng)險(xiǎn)，而且有利于法院的調(diào)解和雙方當(dāng)事人的和解，減少訟累。
1、請(qǐng)求法院依法撤銷(xiāo)被告（_______）_____衛(wèi)字第_____號(hào)行政處罰決定；
2、判令被告承擔(dān)訴訟費(fèi)用
事實(shí)與理由：
風(fēng)險(xiǎn)提示：
訴狀是個(gè)利劍，挑起戰(zhàn)爭(zhēng)。如果沒(méi)有寫(xiě)好，那么勢(shì)必倒過(guò)來(lái)傷到自己。因此，要擺事實(shí)，講明道理，引用有關(guān)法律和政策規(guī)定，為訴訟請(qǐng)求的合法性提供充足的依據(jù)。擺事實(shí)，是要把雙方當(dāng)事人的法律關(guān)系，發(fā)生糾紛的原因、經(jīng)過(guò)和現(xiàn)狀，特別是雙方爭(zhēng)議的焦點(diǎn)，實(shí)事求是地寫(xiě)清楚。講道理，是要進(jìn)行分析，分清是非曲直，明確責(zé)任，并援引有關(guān)法律條款和政策規(guī)定。
原告________，于______年____月____日，給患者_(dá)_____注射青霉素時(shí)，由于自己熟識(shí)______，并由_______自述多次注射青霉素?zé)o過(guò)敏反應(yīng)，在沒(méi)有皮試的情況下為_(kāi)_____注射青霉素，導(dǎo)致_____， ____分鐘后產(chǎn)生輸液反應(yīng)，______分鐘后搶救無(wú)效死亡。_____月_____日，_____市衛(wèi)生醫(yī)療事故技術(shù)鑒定委員會(huì)做出鑒定結(jié)論，認(rèn)為原告行為為醫(yī)療事故。原告對(duì)此無(wú)異議。_____月_____日，被告______市衛(wèi)生局依據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法》第22條規(guī)定，給予原告以下處理決定：
（1）給予死者家屬經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償費(fèi)________元；
（2）吊銷(xiāo)行醫(yī)資格。原告對(duì)此決定不服，認(rèn)為被告適用法律錯(cuò)誤，應(yīng)適用《醫(yī)療事故處理辦法》18條之提起規(guī)定。特提起訴訟，請(qǐng)人民法院依法予以支持。
此致
________人民法院
原告：_______________
_______年______月_____日
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