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申 請(qǐng) 人：__________，男，漢族，_________年____月____日出生。

住    址：___________________________________________________。

身份證號(hào)：_____________________________

被申請(qǐng)人：_____________________________

地    址：___________________________________________________。

法定代表人：__________

聯(lián)系電話：_____________________

風(fēng)險(xiǎn)提示：
勞動(dòng)爭(zhēng)議當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效范圍內(nèi)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁，如果過了勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁時(shí)效申請(qǐng)，合法權(quán)利就無法得到保障。勞動(dòng)爭(zhēng)議申請(qǐng)仲裁的時(shí)效期間為一年。仲裁時(shí)效期間從當(dāng)事人知道或者應(yīng)當(dāng)知道其權(quán)利被侵害之日起計(jì)算。超過申請(qǐng)時(shí)效期間提出仲裁申請(qǐng)的，勞動(dòng)仲裁委員會(huì)會(huì)駁回仲裁申請(qǐng)。

申請(qǐng)事項(xiàng)：  請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。

事實(shí)與理由： _________年____月____日，申請(qǐng)人因受被申請(qǐng)人_______________工程項(xiàng)目負(fù)責(zé)人_________招聘，在被申請(qǐng)人承建的_______________工程項(xiàng)目部工地從事防水工作，雙方未簽訂書面勞動(dòng)合同，口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午，申請(qǐng)人在_____________作業(yè)時(shí)受傷，后被救護(hù)車送往成都_____________醫(yī)院治療______天。在此期間，被申請(qǐng)人結(jié)算了申請(qǐng)人3月份的工資并支付了申請(qǐng)人住院醫(yī)療費(fèi)用。

綜上所述，申請(qǐng)人依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》、《勞動(dòng)和社會(huì)保障部下發(fā)的<關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知>》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，望依法支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求為盼！

此致

_________________勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

申請(qǐng)人：___________

_________年____月____日

風(fēng)險(xiǎn)提示：
遞交《勞動(dòng)爭(zhēng)議仲?