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申請人：_______，女，_____年___月___日生，漢族，住________________________，電話：______________。
被申請人：__________有限公司 住所地：________________________，法定代表人：_______，聯系電話________________。
風險提示：
勞動爭議當事人應當在勞動爭議仲裁時效范圍內申請勞動仲裁，如果過了勞動爭議仲裁時效申請，合法權利就無法得到保障。勞動爭議申請仲裁的時效期間為一年。仲裁時效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。超過申請時效期間提出仲裁申請的，勞動仲裁委員會會駁回仲裁申請。
請求事項：
1、要求依法解除勞動合同關系并支付經濟補償金（1個月工資）共計人民幣________元；
2、要求被申請人立即支付申請人拖欠工資共計人民幣________元，并賠償25%的賠償金即人民幣387.5元；
3、要求被申請人補交_____年___月至勞動合同解除之日止的養老保險、醫療保險、工傷保險等社會保險費用；
4、要求被申請人支付申請人工作期間的加班工資共計人民幣________元。
事實與理由：
申請人于_____年___月___日進入被申請人單位從事 保潔 工作，簽訂勞動合同。申請人月平均工資為________元/月。
入職以來，被申請人從未繳納過養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會保險費用。
自上班之日起，申請人在工作日經常加班，且從未享受過休息日及法定節假日，但是被申請人從未支付過期間的加班工資。
從_____年___月開始，被申請人從未按時足額給申請人發放工資。至起訴前，扔拖欠_______年___月、___月的工資共________元。
為維護申請人合法權益，特依法提出上述仲裁請求，請勞動爭議仲裁委依法裁決。
此致
________________勞動爭議仲裁委員會
申請人：________
_____年___月___日
加班費計算詳單：（天平均工資：________元÷________天=________元/天）
1、雙休日加班費：________天×________元/天×1=________元
2、法定節假日加班費：________天×________元/天×2=________元
3、工作日加班費：（按計時工作日計算 共48.5小時）________元/天÷8小時×________元÷2=________元
4、合計：總
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