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項(xiàng)目

編號(hào)

所屬

科別

項(xiàng)目名稱

科目級(jí)別

單位

單價(jià)（元）

數(shù)量

項(xiàng)目費(fèi)用（元）

醫(yī)師姓名：

醫(yī)師國籍：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)：

其他：

（項(xiàng)目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品信息）

品牌及產(chǎn)品名稱：

規(guī)格型號(hào)：

廠商名稱：

項(xiàng)目

編號(hào)

所屬

科別

項(xiàng)目名稱

科目級(jí)別

單位

單價(jià)（元）

數(shù)量

項(xiàng)目費(fèi)用（元）

醫(yī)師姓名：

醫(yī)師國籍：

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證號(hào)：

其他：

（項(xiàng)目所用肉毒毒素、玻尿酸、膠原蛋白及假體等填充材料及其他高凈值藥械產(chǎn)品信息）

品牌及產(chǎn)品名稱：

規(guī)格型號(hào)：

廠商名稱：

上述項(xiàng)目總費(fèi)用：人民幣【    】元（大寫：【    】元整）。該項(xiàng)目總費(fèi)用中包含【           】費(fèi)用，不包含【           】費(fèi)用。