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協議編號：【 】
甲方：
法定代表人：
聯系地址：
乙方：【 】，性別：【 】，民族：【 】，公民身份號碼：【 】
聯系地址：
戶籍地址：
聯系電話：
緊急聯系人及聯系電話：
因乙方在甲方處接受【 】診療時受傷，甲乙雙方依據《醫療事故處理條例》及有關法律法規之規定，就本次事故賠償事宜達成如下協議，供雙方共同遵守：
一、患者就診基本信息
1.疾病診斷：【 】。
2.治療結果：【 】。
二、醫療事故原因：【 】。
三、雙方共同認定的醫療事故等級：【 】級。
四、雙方確認，截止至本協議簽訂之日甲方已經墊付醫療費【 】元、陪護費【 】元、伙食費【 】元、其他費用【 】元。
五、甲乙雙方均同意一次性處理該事故。甲方同意在支付乙方前期費用的基礎上，再一次性支付乙方賠償款項【包括但不限于醫療費（包括后續治療費）、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補助費、殘疾用具費、交通費、住宿費以及精神損害撫慰金等】共計人民幣【 】元（大寫：【 】元整）。
六、甲方在本協議簽訂之日起【 】日內，將前述賠償款項支付至乙方指定收款賬戶，乙方收到款項后，應向甲方出具具有法律效力的收條。乙方未出具收條的，不影響本協議的效力。
七、乙方指定收款賬戶信息如下：
戶名：
開戶行：
賬號：
乙方應當保證上述賬戶的真實性，若該賬戶發生變更的，乙方應當在變更事項發生之日起【 】日內書面告知甲方，否則自行承擔由此造成的損失。
八、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方在收到本協議第五條規定的賠償款后，甲乙雙方再無其他爭議，乙方就自己遭受的人身損害無權再向甲方及相關方提出任何賠償要求，也不得就此事對外發表任何言論，影響甲方聲譽。
九、甲、乙雙方簽訂本協議后，乙方在收到本協議第五條規定的賠償款后，乙方同意不再以本協議第五條項下所列費用項目以任何理由、任何方式向甲方及相關方以訴訟或仲裁方式主張民事賠償或其他補充賠償責任，乙方同意不再追究甲方以及相關方的任何其他法律責任。
十、甲方按照本協議第五條約定向乙方支付賠償款后，甲方以及相關方與乙方有關該事故的損害賠償問題產生的一切權利義務關系終結。
十一、本協議是雙方的真實意思表示，甲、乙雙方均已了解協議的法律含義，并且在完全自愿的情況下簽訂本協議，不存在任何重大誤解、欺詐、脅迫等表示瑕疵，如因履行本協議發生爭議，雙方協商解決，協商不成，由甲方所在地人民法院管轄。
十二、本協議一式【
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